Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring

U staat op het punt een bezoek te brengen aan ons kantoor.

Wij vragen u onderstaand formulier in te vullen. Ontwikkelt u klachten ná het invullen van dit formulier, neem dan zo snel mogelijk telefonisch contact met ons op.

    Gegevens:

    Telefoonummer

    Heeft u één of meerdere van de volgende klachten (of had u deze in de afgelopen 24 uur): hoesten, neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden en/of benauwdheidsklachten*.

    Bent u in de afgelopen 10 dagen positief getest op COVID-19 (in een lab)?*

    Bent u in quarantaine omdat u direct contact heeft gehad met iemand die positief is getest op COVID-19 of bent u korter dan 14 dagen geleden uit een land/regio met code oranje of rood teruggekeerd?*

    Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

    Heeft u een huisgenoot / gezinslid met COVID-19 en heeft u in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*

    * Heeft u alle vragen met NEE kunnen beantwoorden? U bent van harte welkom op ons kantoor aan de Patrijsweg 106 te Rijswijk. Wij vragen u de corona-richtlijnen binnen ons kantoor op te volgen.

    * Heeft u één (of meerdere) van de vragen met JA beantwoordt? Dan vragen wij u zo snel mogelijk contact op te nemen met ons, zodat we samen kunnen kijken naar wat de mogelijkheden zijn.